VARICOCELE E MICROCHIRURGIA

 

Il varicocele è una delle affezioni più importanti nella patologia della infertilità maschile; e come percentuale è anche la più impattante, ponendosi tra il 15 e il 20% di tutte le patologie nella infertilità dell uomo.

L'evoluzione della tecnica chirurgica nel trattamento del varicocele del paziente infertile iniziata molti decenni fa si è oggi molto modificata grazie alle metodologie più moderne e sofisticate.

Da circa un ventennio si è passati dall'utilizzo di una tecnica chirurgica tradizionale ad occhio nudo, alla acquisizione della microchirurgia; quest'ultima utilizza sistemi di ingrandimento ottico quali loupes o occhiali ingranditori con una visione di circa quattro volte e mezza rispetto all'occhio nudo.   

LA TECNICA MICROCHIRURGICA CONSISTE NEL:

1.   Identificazione e isolamento del nervo ileo-inguinale

2.   Identificazione ed isolamento del deferente con i suoi vasi

3.   Risparmio dell’arteria o delle arterie spermatiche interne

4.   Risparmio dei linfatici

5.   Legatura superselettiva delle vene spermatiche (interna ed esterna)

6.   Legatura delle vene collaterali ed extrafunicolari laterali e mediali

 

 

VANTAGGI DELL’UTILIZZO DELLA TECNICA MICROCHIRUGICA

1.    Day Surgery

2.    Anestesia locale con eventuale sedazione

3.    Individuazione di tutti i reflussi patologici (funicolari ed extrafunicolari)

4.    Rispetto dell’integrità funzionale del testicolo

5.    Brevi tempi operatori (se si trova subito l’arteria!!)

6.    Scarso dolore post-operatorio

7.    Minima cicatrice

8.    Breve convalescenza

9.    Minor incidenza di recidive/persistenza (0-4 %)

10.  Minor incidenza di idrocele (0-1,5 %)

 

 

Il training microchirurgico è fondamentale per urologi e andrologi clinici che si occupano di infertilità maschile. Il successo nella microchirurgia dell’infertilità maschile è fortemente dipendente dalle competenze di microchirurgia del chirurgo. I laboratori per l’esercizio pratico migliorano le competenze del chirurgo e riducono lo stress ed i tempi operatori, a vantaggio sia del paziente sia del chirurgo

Essa richiede:

Alta Specializzazione

Elevata Tecnologia

Personale Esperto

Inoltre pochi centri possono essere considerati di riferimento per questa tecnologia.

 

 

E’ universalmente riconosciuto dalle linee guida internazionali che questa tecnica sia la migliore in senso assoluto non soltanto per la risoluzione della problematica ma anche per evitare eventuali ricadute della malattia, i cosiddetti casi di “recidiva”, che con altre tecnologie hanno un’incidenza niente affatto trascurabile.

 

Inoltre gli uomini infertili con Azoospermia non ostruttiva,hanno spesso un miglioramento dei parametri seminali ed possono ottenere una gravidanza spontanea dopo la correzione chirurgica del varicocele.

 

La metodica infatti consente una visione molto dettagliata degli elementi sia vascolari e nervosi, coinvolti in questo ambito.

Le vene incontinenti del plesso pampiniforme o testicolare, sono responsabili del ritorno del sangue venoso ormai più dannoso che utile, che rientra nel testicolo. Tale situazione è responsabile del peggioramento del liquido seminale fino ad arrivare ad una infertilità totale, che si potrà manifestare anche con la possibile assenza anche totale degli spermatozoi dal liquido seminale. In realtà si può avere una condizione di spermatozoi immobili o con scarsa capacità di fecondazione in una fase avanzata di varicocele; in questi casi andrà considerata la possibilità di una crioconservazione di questo liquido seminale, nella fase anche preoperatoria, ed in tal modo si garantirà alle partner maschile la garanzia di una conservazione nel tempo degli spermatozoi, soprattutto nell'eventualità di un'ulteriore peggioramento aspetta.

Ed è la legatura microchirurgica molto attenta e dettagliata di queste vene, spesso sei o 7,che viene effettuata sotto visione ingrandita, ottenendone nel contempo una visione assoluta, ma anche la loro chiusura il più possibile completa.

 

 la tecnica tradizionale non consente mai, sia per la visione incompleta, sia per lo strumentario più grossolano, di essere certi della interruzione totale del ritorno venoso, a totale vantaggio di una guarigione successiva, che si dimostrerà o nella ricomparsa di spermatozoi nel liquido seminale, quando erano assenti nella azoospermia, oppure in un aumento del loro numero, ma anche della loro capacità di movimento , e quindi di capacità fecondante, nel caso in cui il paziente fosse oligo-astenozoospermico.

LE FASI DETTAGLIATE DELLA LEGATURA MICROCHIRURGICA SUB-INGUINALE

L’intervento è Preceduto da una anestesia spinale effettuata mediante una piccola puntura sulla schiena; tale procedura consentirà una anestesia della parte inferiore del corpo a partire dall'ombelico per circa 5- sei ore. Il paziente sara’ sdraiato sul lettino operatorio e sotto anestesia si procede ad un piccolo taglio di circa 3 cm a livello sub inguinale; attraverso questo spazio verrà raggiunto il funicolo spermatico, canale attraverso il quale l'arteria, le numerose vene testicolari, il dotto deferente, il nervo ileo inguinale ed i linfatici, transitano per andare verso il testicolo.

Sotto una visione ingrandita, occhiali con un aumento ottico di 4,5 volte, il microchirurgo raggiungerà gli elementi all'interno del funicolo spermatico, dopo aver isolato e identificato il muscolo cremastere che verrà divaricato. In questo contesto lo strumentario utilizzato è molto più delicato di quello dedicato alla chirurgia tradizionale; infatti è derivato dai ferri chirurgici utilizzati nella chirurgia oculistica e plastica, più sofisticate .

La sonda Ecocolor doppler  : suo utilizzo Intraoperatorio…

Come già ribadito, una delle Innovazioni create dalla mia Scuola è certamente quella dell'utilizzo durante l'intervento chirurgico della sonda ecodoppler, che consente la identificazione immediata dell'arteria spermatica interna.

 

Arteria Spermatica diametro...0.6 mm

Quest'ultima ha la funzione di mantenere nutrito il testicolo, ma contemporaneamente anche di gestire la crescita nelle cellule di Leydig, responsabili della produzione e nutrizione proprio degli spermatozoi. Per tale motivo questa arteria dal diametro microscopico di circa 0.6-0.8, è bene identificata tramite la sua pulsazione all'eco doppler, e a tal punto dell'intervento può essere isolata e lasciata indenne; negli anni abbiamo anche identificato questa arteria con una delle sue caratteristiche più peculiari: si tratta del Segno del Cobra, così da noi definito, proprio per il fatto che questa arteria si erge con una curva a convessità superiore al di sopra delle vene testicolari che restano piatte nel loro tessuto. Questa situazione così ben identificata permette la legatura delle vene del plesso pampiniforme o testicolare garantendo nel contempo integrità dell'arteria stessa. infatti a questo livello l'ingrandimento ottico di 4,5 volte permette la visione precisa per l'isolamento dell'arteria su un piccolo cateterino colorato, che nel prosieguo evidenzierà l'integrita’ dell'arteria, mentre si preparano le vene testicolari del diametro di circa uno- 2 mm, per poterle legare e sezionare separatamente. Queste ultime possono raggiungere un numero di sei o 7 totali,e tutte vanno evidenziate ; la possibilità che una di queste vene possa restare indenne e non legata, viene scongiurata nella tecnica microchirurgica dove l'ingrandimento ottico ha anche il ruolo della loro identificazione. È ben conosciuto in letteratura la possibilità di recidiva così elevata del 20% nei casi trattati con la chirurgia tradizionale senza l'uso dell'ingrandimento ottico.

1. La possibilità di lesione dell'arteria spermatica durante la chirurgia tradizionale non microchirurgica è reale, proprio in relazione al suo esiguo diametro; ed il primo goal della tecnica microchirurgica è proprio l'indennità di questa arteria.

2. la identificazione completa di tutte le vene responsabili del reflusso nel varicocele è il secondo goal di questa tecnica; infatti nella tecnica tradizionale come detto,la recidiva cioè il ritorno del reflusso è molto elevata, dal 15 al 20%. La tecnica microchirurgica si attesta tra lo 0 e il 4%.

3. Nel contesto  del funicolo vengono identificati anche i dotti linfatici il cui calibro anch'esso esiguo è di circa 0.5 mm; molti questi dotti vengono legati nell'ipotesi che uno di loro possa essere una vena responsabile del reflusso; se ne lasciano indenni, ancora una volta con la tecnica  dell'ingrandimento ottico tre o quattro, garantendo in tal modo la non comparsa di un idrocele, evento possibile invece nella tecnica tradizionale dove i linfatici non sono facilmente identificabili .

Alla conclusione dell'intervento rimarranno integri nel campo operatorio un piccolo numero di dotti linfatici, l'arteria spermatica di 0,6 mm diametro, il dotto deferente responsabile del passaggio degli spermatozoi, e se l'intervento sarà stato eseguito correttamente tutte le vene del plesso pampiniforme testicolare saranno state legate e sezionate

 

 

Decorso post operatorio

il paziente resterà ricoverato per tutta la giornata dopo la fine dell'intervento, o pernotterà in clinica per una sola notte, sia per sua scelta che per scelta dei sanitari.

I punti cadranno spontaneamente senza necessità di essere rimossi.

Si tratta di una piccola ferita quella della incisione, che guarirà senza grandi cicatrici.

Controllo a distanza

il paziente verrà ricontrollato a circa due settimane dall'intervento; un liquido seminale verrà suggerito ed eseguito a circa tre mesi dall'intervento stesso